Dette skjemaet sendes inn elektronisk.
Skjemaet sendes kryptert gjennom sikker forbindelse til oss, og personlige opplysninger blir behandlet konfidensielt og personvernet ditt vil bli ivaretatt. Etter at du har sendt inn skjemaet, vil du få et referansenummer. Dette nummeret fungerer som en kvittering, så det kan være lurt å ta vare på.
Vær oppmerksom på at opplysninger fra deg vil bli brukt til pålagte anonymiserte rapporteringer til Helsedirektoratet, blant annet IPLOS-registeret. Du kan reservere deg mot at diagnoseopplysninger sendes til IPLOS-registeret. Les mer om dette her.
Vår besøksadresse:
Helsehuset, Kirkevegen 47,
2413 Elverum
Har du noen spørsmål?
Ring oss gjerne på: 62 43 30 00